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RESUMEN DEL PLAN DE CUIDADOS
CreadorCO yolopez Usuario PremiumMás de 15 Planes realizados
Fecha25/09/2011 21:52
Patrón alterado2 - Patrón Nutricional - Metabólico
Diagnóstico EnfermeroExceso de volumen de líquidos, relacionado con exceso de aporte de líquidos, manifestado por oliguria, edema, cambios de la presión arterial, aumento de la presión venosa central y aportes superiores a las pérdidas

Diagnóstico NANDA00026 - Exceso de volumen de líquidos
 Características Definitorias (5) Oliguria
Edema
Cambios de la presión arterial
Aumento de la presión venosa central
Aportes superiores a las pérdidas
 Factores Relacionados (1) Exceso de aporte de líquidos
Resultado NOC0600 - Equilibrio electrolítico y acido-base
    Puntuacion actual: 3  Puntuacion diana: 3  Tiempo Previsto: Durante la estancia
 Indicadores (2) 060003 - Frecuencia respiratoria,  Valor Escala: 2 - Sustancialmente comprometido
060004 - Ritmo respiratorio,  Valor Escala: 2 - Sustancialmente comprometido
Resultado NOC0601 - Equilibrio hídrico
    Puntuacion actual: 5  Puntuacion diana: 5  Tiempo Previsto: 90 días
 Indicadores (3) 060101 - Presión arterial,  Valor Escala: 1 - Gravemente comprometido
060102 - Presión arterial media,  Valor Escala: 1 - Gravemente comprometido
060103 - Presión venosa central,  Valor Escala: 1 - Gravemente comprometido
Resultado NOC0603 - Severidad de la sobrecarga de líquidos
    Puntuacion actual: 5  Puntuacion diana: 5  Tiempo Previsto: Durante la estancia
 Indicadores (2) 060307 - Aumento de la circunferencia abdominal,  Valor Escala: 2 - Sustancial
060321 - Disminución del color de la orina,  Valor Escala: 2 - Sustancial
Intervención NIC0590 - Manejo de la eliminación urinaria
 Actividades (3) 059001 - Anotar hora de la última eliminación, si procede.
059011 - Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
059015 - Restringir los líquidos, si procede.
Intervención NIC2080 - Manejo de líquidos / electrólitos
 Actividades (7) 208003 - Administrar glucosa de acción rápida con carbohidratos de acción prolongada y proteínas para el control de la hipoglucemia aguda, si es el caso.
208006 - Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado.
208007 - Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrolitos persisten o empeoran.
208017 - Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.
208019 - Monitorizar el estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
208022 - Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
208035 - Vigilar los signos vitales, si procede.
Intervención NIC3350 - Monitorización respiratoria
 Actividades (12) 335001 - Abrir la vía aérea, elevando la barbilla o empujando la mandíbula, si se precisa.
335003 - Anotar el movimiento torácico, mirando simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.
335005 - Anotar los cambios de Sao2, SvO2 y CO2 corriente final y los cambios de los valores de gases en sangré arterial, si procede.
335006 - Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos, y anotar los resultados.
335007 - Auscultar los sonidos respiratorios anotando las áreas de disminución / ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.
335010 - Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Bior y esquemas atáxicos.
335011 - Controlar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos y disminuciones de presiones inspiratorias en volumen corriente, si procede.
335016 - Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o empeoran.
335017 - Observar si hay fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico).
335018 - Observar si se producen crepitantes, si es el caso.
335019 - Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos.
335024 - Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
Intervención NIC4120 - Manejo de líquidos
 Actividades (9) 412001 - Administrar líquidos IV a temperatura ambiente.
412002 - Administrar líquidos, si procede.
412015 - Evaluar la ubicación y extensión del edema, si lo hubiera.
412017 - Instruir al paciente en el estado de nada por boca (NPO), si procede.
412019 - Monitorizar estado hemodinámica, incluyendo niveles de PVC, PAM, PAP y PCPE, según disponibilidad.
412020 - Monitorizar signos vitales, si procede.
412021 - Observar si hay indicios de sobrecarga / retención de líquidos (crepitaciones, PVC o presión de cuña capilar pulmonar elevada, edema, distensión de venas del cuello y ascitis), si procede.
412025 - Realizar sondaje vesical, si es preciso.
412028 - Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
Intervención NIC4130 - Monitorización de líquidos
 Actividades (7) 413001 - Administrar agentes farmacológicos para aumentar la diuresis, cuando esté prescrito.
413002 - Administrar líquidos, si está indicado.
413003 - Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina, si procede.
413008 - Observación del acceso venoso del dispositivo, si procede.
413018 - Vigilar ingresos y egresos: llevar registro exhaustivo.
413019 - Vigilar parámetros hemodinámicas invasivos, si procede.
413021 - Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardíaca y estado respiratorio.
Intervención NIC4170 - Manejo de la hipervolemia
 Actividades (8) 417001 - Administrar diuréticos prescritos.
417004 - Cambiar de posición frecuentemente al paciente dependiente, con edema.
417005 - Comprobar función renal (niveles de BUN y Cr), si procede.
417007 - Comprobar signos vitales, si procede.
417010 - Elevar cabecero de la cama para mejorar ventilación, si procede.
417023 - Observar patrón respiratorio por si hubiera dificultad respiratoria (disnea, taquipnea, apnea).
417027 - Promover la integridad de la piel (vigilar zonas de riesgo de roturas, disponer frecuentes cambios de postura, evitar formación de úlceras y proporcionar una nutrición adecuada), si procede.
417031 - Vigilar líquidos IV prescritos (evitar la libre ingesta de agua en pacientes con sobrecarga de líquidos e hiponatremia) para determinar si son adecuados.
Intervención NIC4200 - Terapia intravenosa (IV)
 Actividades (14) 420001 - Administrar los líquidos IV a temperatura ambiente.
420002 - Administrar medicamentos IV, según prescripción, y observar los resultados.
420006 - Irrigar las vías intravenosas entre la administración de soluciones incompatibles.
420008 - Mantener las precauciones universales.
420010 - Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación IV.
420014 - Realizar comprobaciones del sitio de punción IV regularmente.
420015 - Realizar los cuidados del sitio IV de acuerdo con el protocolo del centro.
420016 - Realizar una técnica aséptica estricta.
420017 - Registrar los ingresos y egresos.
420018 - Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV, si está indicado.
420019 - Verificar la orden de la terapia intravenosa.
420020 - Vigilar la frecuencia del flujo intravenosos y el sitio de punción intravenosa durante la infusión.
420021 - Vigilar los signos vitales.
420022 - Volver a colocar el sistema IV, los aparatos o la solución de infusión cada cuarenta y ocho horas, según el protocolo del centro.
Intervención NIC4210 - Monitorización hemodinámica invasiva
 Actividades (0) No se han seleccionado Actividades para esta intervención
Intervención NIC4232 - Flebotomía: muestra de sangre arterial
 Actividades (0) No se han seleccionado Actividades para esta intervención
Intervención NIC4235 - Flebotomía: vía canalizada
 Actividades (0) No se han seleccionado Actividades para esta intervención
Intervención NIC6680 - Monitorización de los signos vitales
 Actividades (11) 668001 - Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
668002 - Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
668006 - Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardíacos.
668008 - Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
668009 - Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.
668011 - Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.
668015 - Observar si cianosis central y periférica.
668016 - Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso.
668019 - Observar si hay relleno capilar normal.
668020 - Observar si se presenta el trío Cushing (presión de pulso ancha, bradicardia y aumento de la presión sistólica).
668021 - Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes, Kussmaul, Biot, apneústico, atáxico y suspiros excesivos).
Intervención NIC7690 - Interpretación de datos de laboratorio
 Actividades (0) No se han seleccionado Actividades para esta intervención

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